home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Chip 1996 April / CHIP 1996 aprilis (CD06).zip / CHIP_CD06.ISO / sac / avir / vit200.exe / REGISTER.FRM < prev    next >
Text File  |  1995-08-10  |  2KB  |  70 lines
  1.  
  2.  Address : Dvinyaninov A., Postbox 16, 620033, Ekaterinburg, Russia
  3.  
  4.  Bank Account : 20700101  in  Most Bank branch in Ekaterinburg,
  5.         Mamina Sibiryaka str, 145, 620011, Russia
  6.             with
  7.         N 076001002 in Most Bank, Moscow
  8.                 with
  9.  [bank transfer] :     N 608 208 515 Republic National Bank of New York,
  10.             New York, USA
  11.  
  12.  
  13.             ORDER
  14.  
  15.  ___ copies VIT
  16.  
  17.     payment
  18.     for THE ONLY COPY $ 20 ........................    $________
  19.     for 2-9 COPIES is $ 20 * COPIES ............... $________
  20.     for 10-49 COPIES is $ 15 * COPIES ............. $________
  21.     for 50 or more COPIES is $ 10 * COPIES ........ $________
  22.  
  23.     add for GET ONE DISKETTE from author $ 20 ..... $________
  24.         ( the last VIT version send )
  25.         Diskette format ( choose one )
  26.               5.25"   360k [  ]    720K [  ]    1.2M  [  ]
  27.                 3.5"   1.4M  [  ]
  28.  
  29.     Subtotal ..........................................    $________
  30.  
  31.     ( Recomended payment is any payment via bank transfer )
  32.     Payment is done by (check one)
  33.  
  34.         Credit Cards
  35.     [ ] VISA    |  Card Number: _________________________
  36.     [ ] MasterCard    |  Exact name on card:          Exp.:
  37.     [ ] American    |
  38.         Express     |  __________________________      _____
  39.     [ ] Euro        |
  40.     [ ] Access      |  Signature: ___________________________
  41.     [ ] __________  |
  42.      Credit Cards (add 5% surcharge) .............. $________
  43.  
  44.         [  ] Check ( send to address, mentioned above ) in USD or RUS RUBLES
  45.         [  ] Money order in USD or RUS RUBLES
  46.  
  47.         [ ] bank transfer (prepaid) to Most Bank, Moscow, N 076001002,
  48.         with Most Bank branch in Ekaterinburg, account 20700101
  49.  
  50.     Total amount due .................................. $________
  51.  
  52.  
  53. State on cheque and/or money order: 'VIT registration'
  54.  
  55. Name      ______________________________________________________________
  56. Company ______________________________________________________________
  57. Address ______________________________________________________________
  58.     ______________________________________________________________
  59.     ______________________________________________________________
  60.  
  61.       I have read and agree to abide by the VIT license agreement:
  62.  
  63.           (Signature)  __________________________________________
  64.  
  65. Wish     _____________________________________________________________
  66.     _____________________________________________________________
  67.     _____________________________________________________________
  68.  
  69. ===  * EOF *  =======================================================
  70.